洪家鐵教授是第四、五批全國老中醫藥專家學術繼承指導老師 , 遼寧省名中醫 , 遼寧中醫藥大學博士生導師 , 從醫30 余年 , 對婦科疾病診治有豐富的臨床經驗。擅長治療婦科疑難雜癥 , 作者有幸跟師學習 , 現將學習心得總結如下。
不孕癥是一種復雜的疾病 , 引起不孕癥的病因有多種。
不孕癥的病機主要與腎氣不足、沖任氣血失調有關。分型為腎虛、肝氣郁結、瘀滯胞宮、痰濕內阻四型［1］。本病與全身臟腑氣血功能、沖任二脈及胞宮的關系最為密切［2］。其病機始終離不開氣血。洪家鐵教授按照經期前、后氣血變化規律 ,對不孕癥 \\( 排除生殖器官發育異常和輸卵管阻塞 \\) 患者 , 經前采用舒肝理氣、活血通經的方法 , 經后采用調補肝腎、通經助孕的方法治療不孕癥 , 收效頗豐。
1 理論朔源
祖國傳統中醫學對不孕癥的病因、病機有很深入的認識。
《黃帝內經素問·上古天真論》中云 ：“女子七歲 , 腎氣盛 ,齒更發長。二七而天癸至 , 任脈通 , 太沖脈盛 , 月事以時下 ,故有子”。指出了腎氣的充實是天癸成熟的前提, 在此基礎上,沖脈與任脈通盛后 , 才有正常的月經 , 才能生育。充分闡述了月經與孕育的機理?！毒霸廊珪鴭D人規》中指出“婦人所重在血 , 血能構精 , 胎孕乃成”以及“婦人之病 , 當以經血為先”、“經調而子嗣”。進一步指出了月經與孕育關系?！稘幘V目》中云 ：“每見婦人之無子者 , 其經必或前或后 , 或多或少, 或將行作痛, 或行后作痛, 或紫或黑或淡, 或凝而不調,不調則血氣乖爭 , 不能成孕矣”, 詳細地闡述了月經不調的表現。通過對月經病的治療 , 使腎氣充盛、陰陽平衡、沖任功能正常、氣血調和 , 使胞宮藏瀉有期以備養胎 , 故曰“種子之法 , 即在調經之中”。
2 月經與氣血關系
氣血與月經的周期循環關系密切。從月經與臟腑之聯系中可知 , 肝藏血 , 主疏泄 , 肝經與任脈交匯于曲骨 , 任脈起于胞中 , 肝經通過任脈與胞宮緊密相連 , 肝經血脈旺盛 , 氣機調達 , 則月經才能按時來潮 ；脾統血、主運化 , 與胃同居中焦 , 為氣血生化之源 , 而脾經與任脈交匯于中極和胞宮相聯系 , 脾氣旺 , 氣血充足 , 則月經按時而至。
女子以血為本 , 血的化生與運行有賴于氣 , 氣血的生成、運行正常與否 , 與女性的生理病理息息相關。氣血和則身體健康 , 氣血運行失常則百病始生。婦人氣血有重大變化之時多發生在經期前后 , 氣血變化有一定的規律性 , 掌握這一規律 , 因勢利導調理氣血 , 可取得頗豐的療效。
3 經期前、后論治
3. 1 經前方藥柴胡、川芎、白芍、枳殼、青皮、郁金、莪術、香附、元胡、川楝子為主。小腹涼加肉桂、炮姜、菟絲子、淫羊藿；肥胖而帶下量多加制半夏、膽南星；腰酸痛加杜仲、狗脊；五心煩熱加銀柴胡、青蒿；經行腹痛加劉寄奴、益母草；肢冷畏寒加桂枝、淫羊藿 ；周身乏力加黨參、山藥。于經前7 d 開始服用 , 連續服用 3 個療程 , 開始助孕。在這一時間內 ,要采用避孕工具避孕。
3. 2 經后助孕方藥仙茅、仙靈脾、菟絲子、巴戟天、柴胡、白芍、香附、元胡、川楝子、紅花、路路通、王不留行。月經期在 7 d 以內者 , 經凈即開始服藥 ；月經期超過 7 d 以上則在月經第 5 天服藥 , 每次服藥 3 付。如月經逾期未至 , 則應到醫院做妊娠試驗 , 若為陽性證明已懷孕 , 要按孕期保??；如月經來潮則重復上法 , 可連續用 3~4 個月經周期。在助孕期間 , 醫生要掌握患者的排卵期 , 指導其受孕。
4 病例資料
患者 , 女 , 31 歲。首次來診日期 ：2013 年 4 月 11 日婚后 5 年 , 夫婦同居 , 未避孕 , 未孕。月經周期先后不定期 ,20~38 d 一行 , 行經 3~4 d, 經量或多或少 , 色暗無血塊 , 無痛經 , 經前 3~4 d 乳房脹痛 , 情緒煩躁 , 帶下量少。既往史 ：月經 13 歲初潮 , 3~4 d/20~38 d, 未孕。末次月經 2013 年 4 月10 日。舌紅苔薄白 , 弦稍滑尺弱。夫婦在計劃生育研究所查精液質量分析、輸卵管造影、免疫相關抗體均正常。中醫診斷：①不孕癥；②月經先后無定期。證候診斷：肝氣郁結證。治則：舒肝解郁 , 活血調經。柴胡 10 g、川芎 12 g、白芍 12 g、枳殼 10 g、青皮 10 g、郁金 10 g、莪術 10 g、元胡 10 g、川楝子 10 g、菟絲子 15 g、路路通 15 g、王不留 15 g, 6 付水煎服。囑 ：治療期間嚴格避孕。2013 年 5 月 23 日復診 ：末次月經 2013 年 5 月 5 日量中、暗紅色 , 經前乳脹情緒煩消失 ,自覺手足心煩熱。查舌淡暗苔白, 脈弦。方藥：前方去菟絲子、路路通、王不留行 , 加桃仁 15 g 、紅花 15 g、牛膝 15 g、青蒿 15 g、女貞子 20 g。6 付水煎服。5 月 28 日始服。2013 年6 月 15 日復診 ：末次月經 2013 年 5 月 31 日量少色黑 , 服藥 3付血量增多, 色紅無血塊, 經前無明顯不適。自覺手足心煩熱,腰酸。查舌紅苔薄白 , 脈沉弦。方藥 ：前方加狗脊 20 g、銀柴胡 15 g, 6 付水煎服。6 月 20 日服藥。2013 年 8 月 13 日復診：
末次月經2013年8月8日, 行經至今, 量中色紅, 經前無不適,現覺腰酸。查舌紅苔薄白 , 脈沉弦。方藥：助孕湯 \\( 仙茅 10 g、仙靈脾 15 g、菟絲子 15 g、巴戟天 15 g、柴胡 10 g、白芍 12g、香附 8 g、元胡 10 g、川楝子 10 g、紅花 10 g、路路通 15 g、王不留行 15 g\\)3 劑水煎服。2013 年 9 月 13 日復診 ：末次月經 2013 年 9 月 7 日行經至今 , 量中色紅 , 無塊無不適覺。舌脈同前。方藥：助孕湯 3 劑水煎服。2013 年 10 月 27 日復診：末次月經 2013 年 10 月 7 日 , 現停經 50 d, 自覺乳脹 , 惡心 ,未吐 , 納呆自檢尿 HCG\\(+\\)。
5 小結
女性不孕癥與月經關系密切 , 祖國醫學認為月經正常是生殖功能正常的標志 , 歷代以來形成了“經調而子嗣”、“婦人無子 , 皆由經水不調”等觀點 , 并積累了豐富的調經種子理論和經驗?，F代研究也表明 , 調理月經可以調節下丘腦 -垂體 - 卵巢軸 , 改善卵巢功能 , 促進受精卵著床。洪家鐵教授在不孕癥治療中注重經期前、后用藥 , 通過疏肝、補腎、調氣血。使氣旺、血足 , 天癸充盛、沖任得滋 , 月經按時而至 ,體現出種子之法、即在調經之中。
參 考 文 獻
［1］ 張玉珍 . 中醫婦科學 . 北京 : 中國中醫藥出版社 , 2007:325.
［2］ 洪家鐵 . 中西醫臨床婦科 . 北京 : 中國中醫藥出版社 , 1996:453.
