隨著生活水平的提高和生活方式的改變,人們一方面追求營養,多食用高熱量高脂肪高蛋白食物,導致體重嚴重增加,肥胖的人越來越多,另一方面又追求美觀,為了保持身材苗條甚至所謂的骨感美而節食,導致體重劇烈減輕,形體過于消瘦.
西醫認為正常生殖功能維的持需要一定的脂肪儲存量和充足的營養環境,體重對生殖功能的影響成兩極化分布,體重過高或過低,即肥胖和消瘦狀態均可影響生殖功能從而導致不孕.
中醫認為由于先天稟賦不同及后天環境的影響,產生了不同的體質類型,如形體過胖,或形體過瘦等.這些體質因素,增加了機體對某些致病因素的易感性,導致不孕的發生.現從中醫與西醫兩方面對體重異常所導致的女性不孕癥進行綜述.
1 中醫對體重異常所導致的不孕的認識
《周易》曰:"欲求子者,必先審婦之月經調否."由此可見,正常的月經是懷孕的前提.《素問·上古天真論》:"女子七歲,腎氣盛,齒更發長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子.丈夫八歲,腎氣實,發長齒更;二八腎氣盛,天癸至,精氣溢泄,陰陽合,故能有子."即腎氣充盛,天癸成熟,氣血充足,女子沖任通暢,腎一天癸一沖任一胞宮軸功能正常,月經調和,男子腎精滿溢,適時而合,兩精相搏,胎孕乃成.損傷腎一天癸一沖任一胞宮軸,使月經不調者,都有可能導致不孕.《素問·骨空論》中即正式提出了"不孕"的病名:"督脈者 此為病 其女子不孕".元·朱震亨《丹溪治法心要·卷七》:"肥者不孕,因軀脂閉塞子宮而致,經事不行,用導痰之類;瘦者不孕,因子宮無血,精氣不聚故也,用四物養血、養陰等藥."首次提出肥人痰濕不孕,因痰濁壅盛,滿溢軀體,閉塞子宮,以致經水不調,無力孕胎.提出具體治法為"行濕燥痰",指出瘦人胞宮血虛,無血行經以致不能攝受精氣而不孕,當用四物養血養陰.明·萬全在此基礎上提出需根據形體肥胖或纖瘦的不同給予辨證論治.如:"如肥盛婦人,稟受甚厚 于酒食之人,經水不調,不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮.宜行濕燥痰 如瘦怯性急之人,經水不調,不能成胎,謂之子宮干澀無血,不能攝受精氣,宜涼血降火."清·浦天球、何松庵合著《女科正宗》云:"有肥白婦人不能成胎者,或痰滯血海,子宮虛冷,不能攝精,尺脈沉華而遲,當溫其子宮,補中氣,消痰為主.有瘦弱婦人不能成胎者,或內熱多火,子宮血枯,不能凝精,尺脈洪數而浮者,當滋陰降火,順氣養血為主."因肥人痰滯血海、子宮虛冷,故在消痰的基礎上還應補益中氣;因瘦人多性燥多火,在治療上除滋陰養血還應降火順氣.清·張耀孫《胎產指南·種子章》中也認為:"如肥盛婦人,稟受甚濃,及恣于酒食之人,經候不調,不能成胎,謂之軀脂滿澀,閉壅子宮,宜行濕燥痰,用蒼莎導痰丸、四制香附丸.如瘦怯性急之人,經水不調,不能成胎,謂之子宮干澀無血,不能攝受精氣.宜涼血降火,用地黃三補丸調之."清·方昌翰《竹林女科證治·卷四求嗣上》:"婦人形肥不孕痰氣盛者體必肥,肥則下體過胖,子宮縮入,難以受精."則認為肥人下體過胖,擠壓子宮使其向里縮進而難以受精.清·傅山《傅青主女科·種子》:"婦人有身體肥胖,痰涎甚多,不能受孕者 乃脾土之內病也 不知濕盛者多肥胖,肥胖者多氣虛,氣虛者多痰涎,外似健壯而內實虛損也 夫脾本濕土,又因痰多,愈加其濕,脾不能受,必浸潤于胞胎,日積月累,則胞胎竟變為汪洋之水窟矣!且肥胖之婦,內肉必滿,遮隔子宮,不能受精,此必然之勢也 治法必須以泄水化痰為主.然徒泄水化痰,而不急補脾胃之氣,則陽氣不旺,濕痰不去.","婦人有瘦怯身軀,久不孕育 誰知是血虛之故乎 此等婦人,偏易動火 此陰虛火旺不能受孕 治法必須大補腎水而平肝木,水旺則血旺,血旺則火消."清·陳修園《女科要旨·種子》:"若經水既調,身無他病,雨亦不孕者,一則身體過于肥盛,脂滿子宮而不能納精也 一則身體過于贏瘦,子宮無血而精不聚也."則指出即使月經正常,身體過于肥胖和瘦弱也可能導致不孕.現代醫家也認為肥人不孕多為痰壅胞宮,瘦人不孕多為血虛.
2 西醫對體重異常所導致的不孕的認識
正常的生殖功能受到下丘腦-垂體-卵巢軸調節,下丘腦-垂體-卵巢軸內分泌系統調節各類激素分泌,促進卵泡發育成熟并排出,卵子與精子結合并在子宮內膜著床而懷孕.下丘腦-垂體-卵巢軸與體重關系密切,卵巢組織有直接攝取膽固醇合成性激素的酶系,由膽固醇合成的孕烯醇酮是合成所有性激素的前體物質,所以一定脂肪含量是女性生殖功能發育的前提,機體需要臨界或適當的脂肪量才能啟動青春期發育、維持排卵和承擔妊娠.
2.1 體重過低與不孕
體重過低、過于消瘦是指體重下降超過原有體重的 25%,或比標準體重低 15%以上.體重過低,使脂肪比例過低,低于維持排卵的臨界量,導致無排卵而不孕.
2.1.1 過度減肥和神經性厭食
嚴重的神經性厭食表現為極度厭食、嚴重消瘦、閉經.中樞神經對體重降低非常敏感,持續消瘦能使 GnRH 下降至青春期前水平,使促性腺激素和雌激素水平低下,不能排卵,長期閉經時還可見生殖器萎縮,導致不孕.
2.1.2 腎上腺功能不全
腎上腺功能不全為各種原因導致的腎上腺皮質組織破壞及萎縮,糖皮質激素的降低使糖、蛋白質和脂肪過度分解而消瘦.腎上腺分泌性激素異常,因而導致性欲下降、閉經、不孕.
2.1.3 甲狀腺功能亢進
甲狀腺功能亢進的高代謝使人消瘦.甲狀腺功能輕度亢進時甾體激素的分泌與釋放增多,臨床會表現為月經過多,過頻.
隨著甲亢的加重,生殖內分泌系統的功能受到抑制,性腺激素的分泌、釋放及代謝都受到阻滯,臨床表現為月經稀少,月經量減少,甚至出現閉經,無排卵,最終導致不孕[1].
2.1.4 結核病
結核病為慢性消耗性疾病,累及全身多個器官,因而可使人明顯消瘦.結核病菌經血液或腹腔直接蔓延到生殖系統,可使輸卵管粘膜破壞、粘連,甚至管腔阻塞而導致不孕;可使輸卵管與周圍組織粘連,限制輸卵管蠕動而造成不孕;子宮內膜結核影響受精卵的著床與發育而導致不孕[2].
2.2 體重過高與不孕
體重過高、肥胖是指體內脂肪細胞數目增多或體積增大,脂肪\\(主要是甘油三酷\\)堆積過多,使體重超過標準體重的 20%以上的病理狀態.盡管一定的脂肪含量是女性生殖功能發育的前提,但研究發現體重過高可以使月經失調、無排卵而導致不孕[3].
2.2.1 高胰島素血癥、胰島素抵抗和高雄激素血癥
研究表明胰島素的分泌與體內脂肪含量呈正比,故肥胖者易出現高胰島素血癥.而高胰島素血癥又可以增進食欲,促進脂肪儲存,引起肥胖,形成惡性循環[4].肥胖是公認的發生胰島素抵抗最常見的危險因素,肥胖患者因下列因素而發生胰島素抵抗:①高胰島素血癥使胰島素受體發生蛋白分解,并抑制胰島素受體的磷酸化過程,導致受體后水平上的胰島素作用減低;②肥胖者血中游離脂肪酸水平增高,促進胰島素的分泌,使肝臟、肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取利用降低,肝臟糖異生增加,加重胰島細胞負擔;③與脂肪分泌的腫瘤壞死因子-A、血管緊張素原、脂聯素、纖溶酶原激活物抑制物- 和炎癥因子IL-6、CRP 等有關;④過氧化物酶體激活物增殖體受體功能障礙[5].而高胰島素血癥通過以下機制引起高雄激素血癥:①胰島素可直接作用于卵巢的卵泡膜細胞和腎上腺皮質網狀帶,使P450c17α 酶活性增強,從而加速細胞內生成雄烯二酮及睪酮的過程,引起高雄激素血癥;②胰島素抑制肝臟性激素結合球蛋白\\(SHBG\\)的合成,導致血清游離睪酮、游離雌二醇水平增高,高雌激素血癥增加了垂體促黃體激素\\(LH\\)的分泌,進一步刺激卵巢雄激素分泌;③高胰島素血癥抑制肝臟合成胰島素生長因子結合蛋白\\(IGFBP-1\\),從而導致游離的胰島素樣生長因子\\(IGF-1\\)增多,從而促進卵泡膜細胞合成雄激素;④胰島素作用于垂體的胰島素受體,促進 LH 的釋放,并促進卵巢和腎上腺分泌雄激素[6].高雄激素血癥進一步加劇 IR,引起惡性循環.胰島素抵抗、高胰島素血癥和高雄激素血癥相互作用導致 LH 水平升高,FSH 濃度下降,LH 水平升高促使卵巢分泌雄激素過多,從而導致卵泡成熟障礙、稀發排卵或慢性無排卵,繼而導致不孕.
2.2.2 高瘦素和瘦素抵抗
瘦素是由脂肪組織分泌的具有生物活性的多肽激素,與下丘腦-垂體-性腺軸功能的維持、卵泡發育密切相關.有研究發現瘦素水平與體重指數呈正相關,與身體脂肪含量呈正相關,故肥胖者易出現高瘦素水平和瘦素抵抗.高瘦素水平通過下列原因導致不孕:①高瘦素水平直接抑制促性腺激素的釋放,影響卵巢功能.高瘦素水平直接抑制 17-雌二醇及孕酮的產生,并減弱顆粒細胞對 FSH 敏感性,使睪酮水平升高,從而導致排卵發生障礙[7].②有研究表明瘦素對卵泡的發育起調節作用.
生理濃度的 FSH 不足以促進卵泡發育、排卵,優勢卵泡產生的一些因子,如 IGF-1 可增強 FSH 的作用,并在大量的卵泡中獲得選擇性的優先發育.高瘦素能阻礙 FSH 與這些因子間的相互作用,抑制卵泡發育、排卵,導致不孕.③瘦素水平對受精卵著床也有一定影響[8].而高瘦素水平是卵細胞缺氧的標志,可使卵細胞質量下降,早期胚胎發育不良,影響著床,從而導致不孕.
瘦素作為脂肪-胰島素分泌軸的一部分,通過胰島素的信號分子發揮其生理效應,調控代謝.瘦素又可通過影響胰島素受體后機制、抑制 NPY 基因的表達、直接作用于胰腺、促進脂肪的分解及減弱蛋白激酶 A 激活和蛋白質合成,而造成胰島素抵抗.胰島素又可通過增加糖轉運和糖代謝、促進脂肪細胞中葡萄糖的攝取和對脂肪細胞的營養作用促進瘦素的產生.它們之間相互影響,最終導致排卵障礙或無排卵而導致不孕.
2.2.3 其他因素
肥胖者因雌激素過多及其過度刺激而導致的子宮器質性的改變,血管和凝血機制的改變也影響了適齡婦女的生育力[9].
3 結 語
綜上所述,中醫認為肥人不孕為痰濕所致,而瘦人不孕為血虛所致.西醫認為肥胖者不孕多由于高胰島素血癥、胰島素抵抗、高雄激素血癥、高瘦素及瘦素抵抗等內分泌紊亂造成排卵障礙而不孕,消瘦者不孕則為脂肪含量過低不能維持正常排卵.故對由原發病導致的體重異常,應盡早治療其原發病,盡快恢復排卵.對于由單純體重異常引起的不孕,低體重者應積極的調節飲食,摒棄不科學的減肥方式,保證其足夠的營養環境及脂肪量.高體重者應控制飲食、運動減肥,使體重保持在正常范圍內,盡快恢復排卵,以期盡早懷孕.
參考文獻:
[1]馬曉年.為什么豆芽菜體型的婦女不易受孕[J].醫藥世界,2000\\(3\\):48
[2]樂杰.婦產科學[M].7 版.北京:人民衛生出版社,2008:252-255
[3]宋榮,蔡霞.肥胖與育齡期女性生殖功能研究進展[J].中國優生與遺傳雜志,2011,19\\(2\\):9-11
[4]Green field JR, Cam pbell LV. In su lin resistance and obesity[J].ClinDermatol,2004,22:289-295
[5]郁琦,金利娜.體重異常與閉經[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24\\(12\\):898-900
[6]陸湘,汪玉寶.胰島素抵抗e瘦素與多囊卵巢綜合征[J].中國全科醫學,2004,7\\(2\\):127-129
[7]張愛臣,冷維春,任麗華.瘦素在閉經e不孕癥的作用研究[J].中國實驗診斷學,2009,13\\(3\\):374-376[8]龔珊,郝天羽,張書芬.瘦素在人類生殖領域的研究現狀[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2011,30\\(4\\):334-337
[9]楊玉玲,侯麗輝,吳效科.肥胖與女性不孕癥關系的研究進展[J].中國婦幼健康研究,2008,19\\(1\\):69-71
