肺炎是兒科常見呼吸系統疾病,近年來重癥肺炎有增多趨勢,產生不良預后,影響患兒生存質量.

在小兒肺炎病機演變過程的實熱證階段存在著肺炎本臟重癥,而肺毒熱在小兒肺炎向肺本臟重癥演變過程中起到十分重要的作用[1].本研究采用專家問卷調查法,對小兒肺炎本臟重癥的相關問題包括肺毒熱的證候特征、演變規律、肺部聽診和肺臟影像特征及治療方法等進行調查分析,以期為臨床小兒肺炎本臟重癥的辨證論治提供依據.

1 資料與方法

1. 1 專家遴選

遴選從事中醫、中西醫結合兒科醫療工作,并具有副高級以上職稱的專業人員.遴選專家盡可能具有廣泛的地域代表性.

1. 2 調查問卷的制定

在古代和現代文獻有關肺毒熱證候及術語研究基礎上[2 -3],結合前期臨床研究成果[4],參考小兒肺炎現有的診斷標準[5]和中醫辨證標準[6],制訂出第一輪問卷.對專家反饋的問卷匯總整理,提煉權重系數高的證候形成第二輪問卷.

1. 3 問卷內容及計分方法

第二輪專家問卷主要分為 6 大部分,即小兒肺炎本臟重癥的主要證候、次要證候、肺部聽診、肺部影像學特點、演變規律及治療方法.專家根據臨床經驗和個人體會對調查問卷中各部分各項備選指標出現頻率和重要程度進行排序和評價.各項備選指標均采用 5 分法,按照 "非常常見"、 "比較常見"、"一般"、"不太常見"、"無或偶見"分別賦值 5、4、3、2、1 分.

1. 4 統計學方法

采用 SPSS 19. 0 統計軟件進行分析.計算各指標專家意見得分的均數、滿分比和變異系數以確定指標的重要性及專家意見的協調度; 以 "非常常見"、"比較常見"、 "一般"3 個等級評分的累計百分比來表現專家意見的集中程度.一般認為,變異系數大于或等于 0. 25,說明專家意見協調度不夠,存在較大分歧,其變異系數越小,專家的協調程度越高[7].

2 結果

2. 1 專家情況

共計遴選專家 46 名,分別來自成都中醫藥大學、浙江省中醫院、長春中醫藥大學附屬醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、江蘇省中醫院、湖南中醫藥大學第一附屬醫院、黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院、黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院、上海市中醫醫院、湖北省中醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、廣州中醫藥大學第一附屬醫院、首都醫科大學附屬北京兒童醫院、河南中醫學院第一附屬醫院、南京中醫藥大學附屬醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院.其中男 35 名,女 11 名; 正高級職稱 42 名,副高級職稱 4 名; 從事中醫兒科專業 40 名,從事中西醫結合兒科專業 6 名; 平均年齡 \\( 50. 96 ±6. 96\\) 歲,平均工作年限 \\( 27. 96 ± 8. 11\\) 年.共發放專家咨詢問卷 46 份,回收 44 份,回收率95. 7% .

2. 2 小兒肺炎本臟重癥主要證候調查結果

表 1 示,小兒肺炎本臟重癥以壯熱持續、發熱無汗,咳聲重濁、咳聲不爽、晝夜頻咳、頻咳影響睡眠,喘促不能平臥、三凹征,痰黃白相間、痰黏難咯、喉間痰鳴為主要特征.以上指標均值均大于3,變異系數均小于 0. 25,累計百分比均較高,提示以上條目專家意見協調度高,且非常集中.

2. 3 小兒肺炎本臟重癥次要證候調查結果

表 2 示,小兒肺炎本臟重癥次要證候以神志淡漠、煩躁,面色發青、面色紅赤、面色蒼白,口唇顏色紅赤、紫,食欲減退、不進食,自汗、有汗,大便干燥或已 3 日以上未排便,小便短赤或正常作為重要指標.以上指標均值均大于 3,變異系數均小于 0. 25,累計百分比均較高,提示這些條目專家意見協調度高,且非常集中.

2. 4 小兒肺炎本臟重癥舌象特征調查結果

表 3 示,小兒肺炎本臟重癥舌象主要表現為舌質紅,舌苔主要表現為厚、膩、黃、淡黃.以上指標均值均大于 3,變異系數均小于 0. 25,累計百分比均較高,提示這些條目專家意見協調度高,且非常集中.

2. 5 小兒肺炎本臟重癥肺部聽診調查結果

表 4 示,小兒肺炎本臟重癥肺部聽診干、濕啰音均較多、密集濕啰音、痰鳴音、喘鳴音、呼吸音減弱,以上指標均值均大于 3,變異系數均小于0. 25,均可作為小兒肺炎本臟重癥時肺部聽診的重要指標.

2. 6 小兒肺炎本臟重癥影像學調查結果

表 5 示,支氣管肺炎和大葉性肺炎影像學表現在本臟重癥中占重要地位,均值均大于 3,變異系數分 別 為 0. 112、0. 251,累 計 百 分 比 分 別 為100% 、88% .而合并胸腔積液、合并膿胸均值小于 3,合并胸腔積液、間質性肺炎表現變異系數大于 0. 25,累計百分比也比較低,不能作為小兒肺炎本臟重癥的重要影像學表現.

2. 7 小兒肺炎本臟重癥演變規律調查結果

可演變為小兒肺炎本臟重癥的證型構成比依次為: 毒熱閉肺證 41. 30%,痰熱閉肺證 39. 13%,風熱閉肺證 13. 04%,風寒閉肺證 2. 17%,脾肺氣虛證 2. 17%,其他證 2. 19%.提示小兒肺炎本臟重癥多由毒熱閉肺證和痰熱閉肺證演變而來.

2. 8 小兒肺炎本臟重癥治療用藥調查結果表 6 示,在治療小兒肺炎本臟重癥時,清熱解毒、清泄肺熱、化痰、活血化瘀、通腑泄熱均為重要方法,其均值均大于 3,變異系數均小于 0. 25.

3 討論

肺炎歸屬中醫學 "喘嗽"、"外感熱病"范疇.近年來,隨著疾病譜的改變,肺炎支原體、病毒及細菌混合感染導致的小兒肺炎病情呈現較重且復雜趨勢,很多患兒臨床表現為肺炎本臟重癥.肺炎本臟重癥是指肺炎喘嗽過程中,肺熱內蘊不解、肺毒熱漸生,病情迅速進展,嚴重影響肺及機體功能,但尚未累及其他臟腑,即未出現變證的階段.而肺毒熱是小兒肺炎本臟重癥的重要病理因素[1].肺毒熱是指肺炎過程中由于肺熱熾盛,蘊結不解,形成的一類引起肺臟和機體功能嚴重失調,并產生劇烈陽熱反應和火熱癥狀的致病因素.肺毒熱是肺炎病機演變過程中的一個病機特點,在肺炎實熱證階段出現肺毒熱的證候特點則提示小兒肺炎向本臟重癥演變.因此,早期發現肺毒熱的臨床表現并積極治療,對遏制肺炎向重癥轉化有臨床指導意義.

本研究調查結果提示,小兒肺炎本臟重癥多由毒熱閉肺證和痰熱閉肺證階段演變而來.肺炎本臟重癥的主要癥狀特征表現為壯熱持續或發熱無汗;咳聲重濁、咳聲不爽、晝夜頻咳甚至影響睡眠; 喘促不能平臥、三凹征; 痰表現為黃白相間、痰黏難咯、喉間痰鳴; 舌質紅、舌苔黃厚膩或淡黃.肺炎本臟重癥次要證候表現為神情淡漠或煩躁; 面色發青、面色紅赤或蒼白; 口唇顏色以紅赤、紫為重;食欲減退或不進食; 自汗、有汗; 大便表現為干燥,也有 3 日以上未排便者; 小便表現為短赤或正常.其證候特征與 《中醫兒科學》中對肺炎喘嗽毒熱閉肺證和痰熱閉肺證的證候描述相似; 二者不同之處在于本次問卷提取的證候更詳細地描述了肺炎重癥在熱、咳、痰、喘等方面的細微變化,可為臨床更好地認識肺炎疾病向重癥演變的證候特點及預防重癥演變提供依據.

肺炎本臟重癥的肺部聽診特征方面,專家認為,干、濕啰音均較多、密集濕啰音更為常見,提示,肺部聽診對肺炎病情評估有參考意義.肺部影像學特征以支氣管肺炎表現為主,大葉性肺炎表現次之,提示臨床上僅依靠肺部影像學判定病情輕重并不可靠,還應結合其他癥狀體征及患兒的整體狀態進行綜合判斷.在治療小兒肺炎本臟重癥時,本研究結果提示在常規應用清泄肺熱藥物外,清熱解毒、化痰、活血化瘀、通腑泄熱藥物也經常被使用.此結論進一步證實了肺炎喘嗽發病過程中不僅僅是肺熱,肺毒也是不可忽視的重要病理因素,而由肺毒熱引發的腑氣不通、瘀血內結等系列病理改變,均加速了病情的進展[9].因此,除清肺化痰開閉外,清熱解毒、活血化瘀、通腑泄熱藥物的應用對阻止病情加重有一定意義.

本研究中關于證候特征的滿分比普遍較低且多處為 0,分析可能與等級賦值方法有關,與病情表現多樣、專家評分的謹慎態度亦有一定關系,但此處滿分比對調查結果意義相對較小.

參考文獻

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[4]王雪峰,董丹,梁茂新,等. 基于數據挖掘技術建立的兒童肺炎中醫辨證規范量表的信度和效度研究[J]. 中國循證兒科雜志,2010,5\\( 1\\) : 15-24.

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[7]曾光. 現代流行病學方法與應用[M]. 北京: 北京醫科大學,中國協和醫科大學聯合出版社,1994: 250-270.

[8]汪受傳. 中醫兒科學[M]. 北京: 中國中醫藥出版社,2007: 71.

[9]張子燕,董丹,吳振起,等. 王雪峰教授從肺毒熱論治小兒肺炎實熱證經驗[C]/ /中華中醫藥學會. 第二十七屆全國中醫兒科學術研討會暨世界中醫藥學會聯合會第二屆中醫兒科國際學術交流論文匯編. 北京: 世界中醫藥學會聯合會,2010: 48.