癲癇是大腦神經元群過度放電所致的神經系統慢性功能性疾病[1].中醫對癲癇的認識歷史悠久,歷代醫家對癲癇從不同角度均進行了詳細的論述.從病機而言,癲癇發作主要以神昏和抽搐為兩大特點,病位不離心肝脾腎四臟.抽搐以肝風內動為主要病機,而神昏主要以痰蒙神竅為主要病機.癲癇治法也豐富多彩.下文就從肝臟治法進行論述.

治肝之法,上溯《黃帝內經》,近抵今日,所論詳備.然而,所論最詳者,莫過于清代王旭高,《王旭高醫書六種》提出了治肝三十法,詳細完備,堪稱治肝大法之集大成者.王氏以綱馭法,提出了肝氣、肝風、肝火、肝寒肝虛證治四綱,再細分具體治則共計三十余條,后附例舉典型用藥,理義精當,十分切合臨床[2].可謂前無古人后無來者,其對肝病的論述貢獻巨大,被后人譽為"治肝楷模".

導師馬融教授長期從事于兒童癲癇的研究,對兒童癲癇的中西醫結合治療有深入的研究.他繼承創新,博采眾家,提出"風痰逆亂"為癲癇的核心病機,"豁痰息風"為癲癇的基本治療大法,在肝病治法的使用上有深刻的見解.筆者從王旭高治肝三十法中深受啟發,將馬教授的治療思想介紹如下.

調肝八法探討

1. 平肝法 《黃帝內經》云:"諸風掉眩,皆屬于肝".驚者平之、重可鎮怯.平者,平其亢也.肝為剛臟,主升主動,肝體陰而用陽,肝氣有余則升動太過,易出現升動太過而出肝陽太過,肝風內動,且小兒為純陽之體,陽勝則亢,因此易從陽化熱,出現四肢抽搐、頸項強直、雙目上視、煩躁易怒等癥.故治療以平肝之法.平肝法細分有平肝、鎮肝的區別.平肝者,法取天麻鉤藤飲、羚角鉤藤湯之方義.馬老師習用天麻、鉤藤、菊花、桑葉、刺蒺藜等輕柔平肝的植物藥,輕柔而不拂逆其條達之性,清泄而無耗傷陰血之弊,中正平和,平逆亢陽.鎮肝者,法取《金匱要略》風引湯\\(大黃、干姜、桂枝、龍骨、牡蠣、石膏、滑石、紫石英、赤石脂、寒水石\\)之方義,其用藥選取介石類礦物藥,取其重墜之性,降墜虛陽.老師習選用石決明、靈磁石、珍珠母、代赭石、龍骨、牡蠣、紫石英之屬.平肝法,為肝病治法之基本.在癲癇各種發作類型和癲癇綜合征中,除典型的失神性發作以失神為主外,都伴有不同程度局灶性或全身性抽搐.因此,從肝論治是治癇必選之法.

然而,平肝法相對應的是升肝法.肝性善條達而惡抑郁.鎮肝或清肝太過則抑制了肝氣的條達之性.風藥大多性屬辛溫,其性升散,能助肝陽和升脾陽的作用,且能舒肝郁.臨床則應恰當的掌握鎮肝和升肝的比例.如瀉青丸中的羌活,不僅引藥入督脈,更能調達肝氣,防止清肝太過而肝氣壅遏.鎮肝熄風湯中的茵陳和生麥芽,張錫純稱之為"茵陳得初春少陽生發之氣,與肝木同氣相求,瀉肝熱兼舒肝郁,實能將順肝木之性".《醫宗金鑒·幼科心法》中用化風丹平癇[3],一派風藥.因此高度重視風藥與平肝、清肝藥物的配伍,升降結合、承制相因,取得更好的臨床療效.

2. 清肝法 《黃帝內經》云:"熱者寒之.療熱以寒藥.清肝之法,大宜分為兩端.其一者,瀉肝火".又云:"壯火食氣,少火生氣".壯火宜苦寒直折.其立法宗瀉青丸、涼膈散方義,攻滯降泄,清瀉肝膽郁火.選藥選苦寒之龍膽草、蘆薈、梔子、黃連、黃芩、大黃、夏枯草等.馬教授習用瀉青丸或涼膈散,瀉胸膈肝脾郁熱,調理病理體質.大黃一味,頗有方義,瀉肝與疏肝并舉,給邪以出路,重用通便,少用健脾,促進食欲.然而瀉肝之法終屬于攻邪之法,易傷肝陰肝血,所以應兼顧攻補兼施.對于熱癇,馬教授一般采用涼膈散或風引湯治療,涼膈散一般適宜于小兒,風引湯適宜于大齡兒童或者發作次數頻繁,一般藥物不易控制的患兒,以寒熱錯雜為病機特點.其二者,涼肝血,涼肝與瀉肝無本質區別,略偏重于血分.肝火竄擾血絡,血脈弛張,易生風動血.尤其對于風癇,由熱性驚厥轉變的癲癇,其用藥宜羚羊角、水牛角、牛黃、青黛、寒水石、生地黃等,性屬咸寒,咸味走血分,性寒清虛實之火,清血絡之余熱.血有濡養和化神作用,血有郁熱,則神竅被蒙,故涼肝血常與開竅并用.取冰片、菖蒲、郁金等藥物.同時涼中兼行,防止冰遏郁熱的弊端.

應用清肝法要注意3點:①小兒為純陽體質,易從陽化熱.②癲癇患兒免疫功能紊亂,易罹患外感,或由熱性驚厥轉變而來,如熱性驚厥附加癥,血分有郁熱內蘊,呈內熱體質.③長期服用抗癲癇西藥所致認知功能改變的患兒,以急躁易怒,沖動任性、大便干結等肝火旺盛為體質特點.

3. 疏肝法 "木曰曲直".肝藏血,主疏泄,性善條達.疏肝法主要應用于:①精神運動性發作,即顳葉癲癇,尤其是內側顳葉癲癇,主要與精神、情緒、記憶等功能失調有關,是目前難治性癲癇的主要類型.②內分泌失調\\(如月經\\)、外傷所致癲癇,以瘀血為病機特點.疏肝法包括兩層含義,其一,疏肝氣.《黃帝內經》云:"百病生于氣".氣滯則血瘀痰凝.馬教授在治療精神運動性癲癇時,多采用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減,和解疏利,安神定驚.三焦與膽同屬少陽,有通調水道和運行氣血的作用.三焦得通,氣順痰消,則陰陽得平.臨床選藥多選清輕疏散之柴胡、佛手、川楝子、玫瑰花、薄荷等.其二調肝血.《黃帝內經》云:"臥血歸于肝".指的是肝血瘀滯或惡血歸肝,擾動肝風夾痰上擾神明發為癲癇.癲癇患兒或因產傷,或因外傷或因外科手術傷及頭顱,宿瘀留著,傷及腦絡.腦為精明之府,不容仟芥,易擾亂神明.肝血貴在流通,通則清,滯則亂.故其治法宗通竅活血湯和復元活血湯方義.選取養血活血的丹參、當歸、川芎、赤芍、紅花等.女子以肝為后天之本,肝血充則月事以時下.肝血瘀滯擾亂神明,每次于經期來臨或結束時發作,對于這種由于內分泌紊亂導致的癲癇,宗桃花四物湯方義,養血通經.

4. 育肝法 育者,養也.肝以陰血為用,體陰而用陽.養肝之法,在于養肝陰、補肝血."實者瀉其子,虛者補其母".王旭高有言"水虧而肝火盛,清之不應,當益腎水".取乙癸同源之義,當滋腎水而養肝陰,宗滋水清肝飲的柴胡配當歸、生地黃的方義.或陰虛風動或陰血素虧的驚風抽搐,宗大定風珠或三甲復脈湯的滋陰養血熄風的方義,陰血充而內風自平.其用藥多用生地黃、當歸、白芍、阿膠、鱉甲、龜板等同入肝腎二經的藥物.育肝尚需與斂肝相結合,肝陰宜斂宜收,其藥多取木瓜、白芍、烏梅、山萸肉.

國醫大師朱良春喜重用烏梅合白芍,對于陰虛陽亢的高血壓眩暈屢試不爽.

誠然,長期癲癇發作患兒多伴有精神疲憊,躁動不安,手足抽搐不顯,虛煩,手足心熱,易出汗,舌紅少苔,脈細數等癥狀,多因癲癇久發,精血暗耗,肝腎俱虛,加上小兒自身具有"肝常有余,腎常虛"的特點,陰虛陽亢的癥狀更加明顯.此型患兒多服用清肝瀉火或僅服用平肝藥物療效不顯.馬教授多用《小兒藥證直訣》中地黃丸滋腎陰而制亢陽,肝腎同調,用河車八味丸治療髓海發育遲緩合并癲癇的患兒都取得較為理想的效果.

5. 搜肝通絡法 《黃帝內經》云:"風勝則動".搜肝通絡法一般特指蟲類藥的應用.蟲類藥有息風止痙,通絡止痛功用,以其走竄之性能搜剔經絡間頑痰瘀血,功效卓著,被歷代醫家所青睞.蟲類藥的應用以絡病理論為指導.絡病的興起,肇始于葉天士,其喜用血肉有情之品入肝搜絡,開絡病先河;發揮于溫病學家楊粟山,他善用蟲藥,著《傷寒溫病條辨》,以名方升降散出名;國醫大師朱良春總結前賢,著《蟲類藥的應用》,把蟲藥的理論和實踐都提升了一個層次;河北吳以嶺創絡病學說,開創了蟲類藥的應用的新紀元

癲癇以"風、痰、瘀"為病機特點,肝風挾痰夾瘀上竄腦絡,旁達四肢,發為抽搐、神昏.痰瘀不剔,則肝風難平,久伏則呈膠滯頑痰,時發時止.因此非搜筋剔骨的蟲類藥不能治療."久病入絡",尤其對于久治不愈癲癇患兒或抽搐頻繁的患兒,療效卓越.對于此類癲癇患兒,馬老師常常在平肝、化痰、活血的基礎上加以蜈蚣、全蝎、僵蠶、烏梢蛇等蟲類藥.上肢抽搐者加以引經藥桑枝、姜黃.對于下肢不利者加以牛膝等引藥下行.但必須指出的,蟲類藥多性屬辛溫走竄,易耗傷陰血.肝血不足者宜以白芍、生地黃、當歸等佐制.

6. 心肝同治法 癲癇病位在心、肝、脾、腎四臟.心、肝二臟尤其重要.心藏神,肝藏魂.痰蒙心神則神昏不語,或精神失常.肝風內動則抽搐或四肢蠕動.心肝同調當分心之實證和心之虛證.心火萌動,引動肝風,風火相煽,夾火夾痰,蒙蔽神竅,則發為神昏、抽搐.即強直陣攣性發作,此種類型的發作,馬教授采用滌痰開竅,清肝瀉火的治法,以滌痰湯合瀉青丸加減.或加以朱砂、琥珀、黃連以清心鎮驚.心之虛證指患兒心氣遲緩不收,癥見獨語、錯語、神悴、善忘、睡眠不實、自汗等,馬老師則采用養心緩肝的治法,以甘麥大棗湯加減.或加以百合、生地黃養心益肝,取《金匱要略》百合地黃湯方義.心主神明,肝風挾痰,痰濁易蒙蔽神竅,故調心法必須與化痰法相結合,選用膽南星、石菖蒲、遠志等化痰兼有開竅的中藥.

7. 肝脾同調法 調脾為治癇之王道."脾氣散精,上歸于肺",脾具有運化水液和水谷精微的作用.水停為痰,谷停為滯.痰蒙心神或走竄周身經絡,因此癥狀變化萬端.李時珍說:"痰涎為物,隨氣升降,無處不到,入心則迷,成癲癇",是故"怪病皆有痰作祟".小兒肝常有余,脾常不足,肝強脾弱,土虛木侮,故扶脾理肝法為臨床常用.對于自主神經發作性癲癇,主要以腹痛、頭痛、嘔吐、肢體痛為表現,尤其以腹型癲癇和頭痛型癲癇最為常見.馬教授常采用健脾豁痰,緩肝止痛為法則扶脾抑肝.同時建中焦之氣,營衛調暢,氣血化生有源,肝血得生,肝陽得以涵養.調脾法能改善癲癇患兒的病理性體質,提高機體對中西藥物的敏感性,起到事半功倍的效果.

8. 肝腎雙調法 "腎虛精虧、風痰閉阻"為癲癇的基本病機,腎虛為癲癇病機根本.數據表明30%-50%的癲癇患兒存在不同程度的認知功能障礙[5],其原因在于癲癇自身的腦損害和長期抗癲癇藥物的影響.腎精暗耗,則無以上滋腦竅.腦竅失榮則導致患兒在智力、記憶、理解力、注意力的下降.肝腎同源,腎精虧虛則肝精虧虛,無以化生肝血,則內風眩動.因此馬教授率先提出了"抗癇增智治童癇"的理論.

研制出具有控制癲癇發作和改善癲癇患兒認知功能雙重功能的中成藥"茸菖膠囊".應用鹿茸、紫河車、茯苓、五味子、菟絲子等改善認知功能的中藥.

以血肉有情之品峻補陰陽.精血足則陰陽自平.髓海足則靈竅自開.肝腎雙補法可用于失張力性發作、癲癇合并腦癱、認知功能倒退等.然而,調補肝腎法時需要注意補腎不宜過于滋膩滯脾而影響患兒的食欲,也不宜過于過于溫熱而助升肝陽.宜補中兼運,選取溫潤相宜的鹿茸、紫河車、菟絲子、肉蓯蓉等肝腎雙補藥物.

以上八法是蘊含在馬教授治癇經驗之中.程鐘齡在《醫學心悟》中說"蓋一法當中,八法備焉,八法之中,百法備焉,病變雖多,而法歸一"[6].同理,馬老師治癇中,一方中往往寓以多法,變化多端,靈活變通,而不變的是癲癇的基本病機.

病案舉例

患兒某,男,11歲4月,2011年11月4日初診.主訴:發作性愣神伴抽搐半年.病史:患兒于2011年5月無明顯誘因出現愣神,持續數秒后自行緩解,每日3-4次,偶伴四肢抽搐.查腦電圖示"異常腦電圖:全導對稱性出3HZ棘慢波";查顱腦MRI示"未見明顯異常".

診斷為"癲癇-失神發作".予以"德巴金500mg口服,每日2次",口服2個月余,開始時愣神次數明顯減少,近3個月來又逐漸出現頻繁愣神,每日4-5次.就診于我院兒科門診.既往體健,否認家族遺傳病史,否認產傷史.現癥:精神好,智力正常,運動能力正常.急躁易怒,緊張焦慮,膽怯易驚,納呆食少,心煩,夜臥不寧,大便秘結,舌紅,苔黃,脈弦滑.

診斷:癲癇\\(失神發作\\).中醫診斷:癇癥\\(痰癇\\).治法:滌痰息風、清熱瀉肝、清心定驚.處方:滌痰湯加減14劑.處方:膽南星10g,石菖蒲12g,天麻10g,川芎10g,陳皮10g,半夏10g,茯苓15g,羌活10g,煅礞石30g,鐵落花\\(先煎\\)30g,磁石\\(先煎\\)30g,生龍骨\\(先煎\\)30g,生牡蠣\\(先煎\\)30g,僵蠶10g,枳殼10g,蘆薈3g,生大黃6g,琥珀\\(沖服\\)3g,朱砂\\(沖服\\)3g,全蝎10g.14劑,水煎服.

二診:2011年11月20日.患兒服藥后愣神次數減少,日1-2次,患兒因患癲癇病一直很緊張,郁郁寡歡,焦慮,食量增加,大便略干,舌淡紅,苔薄黃,脈滑.原方減蘆薈、煅礞石,加柴胡10g,黃芩10g,桂枝10g,生龍骨\\(先煎\\)15g,生牡蠣\\(先煎\\)15g,川楝子10g,佛手10g,以和解陰陽,疏肝解郁,14劑,水煎服.

三診:2011年12月15日.患兒服藥后數日出現1次愣神,持續時間減少.仍見緊張、焦慮,納可,自汗,心煩,二便調,舌紅,苔薄白,脈弦偏細.去朱砂、琥珀;加百合10g、生地黃10g,浮小麥30g,甘草5g,大棗3枚以養心緩肝,14劑.

四診:2011年12月30日,患兒服藥基本愣神消失,偶有一過性恍惚,緊張較前緩解,納欠佳,二便調.原方調膽南星15g,加遠志10g,砂仁6g,雞內金10g.14劑.囑家屬輔以心理疏導.

后患兒服藥一直未見臨床發作,精神緊張也較前緩解,繼予中藥湯劑治療至今,繼予心理疏導.并開始酌情減停西藥,并加用熄風膠囊\\(以鹿茸、紫河車、全蝎為主藥\\)以緩緩圖之.

按語:本患兒是以失神性發作為主要表現,屬于兒童癲癇分型中治療預后比較樂觀的一種亞型.失神發作以德巴金\\(丙戊酸\\)為首選藥物,該患兒初期服用德巴金治療效果比較好,但后期效果不理想,故求助于中藥調理.通過中醫辨證論治,在2-3個月里即取得了不錯的臨床效果,后期緩緩減撤西藥.值得借鑒.

兒童癲癇以"風痰逆亂"為核心病機.病位在心、肝、脾、腎四臟.以"痰"為主要致病因素.痰隨風動,風從肝來,故致病廣泛,治療核心臟腑以肝為主.患兒在初診時以急躁易怒、心煩、緊張焦慮、大便偏干、舌紅、苔黃、脈弦滑等心肝火旺為病機特點,故在滌痰湯基礎上加以天麻平肝,煅礞石、磁石、鐵落花、龍骨、牡蠣等介石類以鎮肝,蘆薈、生大黃以清肝泄熱,僵蠶、全蝎以入絡搜肝,羌活升散以引藥歸經、防止重鎮傷肝,朱砂、琥珀清心定驚.全方以滌痰調肝為主線,寒熱平調,升降相宜,清心抑肝扶脾而收工.愣神緩解后以肝氣不舒,陰陽失和為主要表現,故予以柴胡、黃芩以和解疏利,佛手、川楝子等清輕平和疏肝藥,疏利而無耗傷肝血之弊,暢郁而不彪悍,并且輔以心理疏導,綜合調理.患兒后期的精神癥狀以心肝陰傷為表現,治以養心育肝法,取百合地黃湯合甘麥大棗湯方義,柔肝養陰,肝血能涵養肝氣,肝血足則氣郁自開.患兒完全控制后,開始酌情加熄風膠囊緩緩減停西藥.丸者,緩也.熄風膠囊以鹿茸、紫河車、全蝎為主藥,以調補肝腎、息風通絡為治療大法.肝腎同治,緩緩圖之,抗癇增智,改善癲癇患兒的遠期預后.

縱觀整個治療過程,以治肝為主線,分別用了清肝、平\\(鎮\\)肝、疏肝、育肝、搜肝通絡之法;以肝為主臟,兼而治之,開始時肝脾同治、心肝同治,后期以補益肝腎而收功,將調肝八法發揮的淋漓盡致,正符合"蓋一法當中,八法備焉,八法之中,百法備焉,病變雖多,而法歸一"的論述.

參 考 文 獻

[1] 林慶.實用小兒癲癇病學.北京:北京科學技術出版社,2004:112

[2] 王旭高.王旭高臨證醫書合編.太原:山西科學技術出版社,2009:3

[3] 劉弼臣整理.醫宗金鑒.幼科心法要訣白話解.北京:人民衛生出版社,1973:25

[4] 朱良春.蟲類藥的應用.江蘇:江蘇科學技術出版社,1981:11

[5] 馬融.重視增智在兒童抗癲癇中的作用.江蘇中醫藥,2007,39\\(9\\):37

[6] 程國彭.醫學心悟.北京:人民衛生出版社,2006:16